Aliber Wang：中国的医疗不公平

2020 年 12 月 12 日，湖南武冈市邓家铺镇一名身患淋巴癌的穷苦老人，为了不连累子女，事先挖了一个土坑，并在坑中放入一个坛子，然后坐进去割腕等死。亲爱的朋友们，看了这个事你是不是很震惊？别忙，再来一个，2005 年 10 月 27 日，一个在浙江台州打工的四川内江人尤国英，患高血压颅内出血，因无钱医治，在未死亡的情况下被送进殡仪馆。有人会认为这些是个例外，不足以代表中国的情况，但我在这里直接告诉大家，看不起病在中国这不是个例，而是一种普遍现象，具体案例数不胜数。下面我们详细讨论下问题的根因及历史。造成民众无钱治病的根因是中国的医疗制度。这个医疗制度将中国民众分为三六九等，每一等享受不同的医疗待遇。第一等是中共党政干部，其消耗了很大一部分的医疗费用。第二等是公务员和普通企业职员，但是公务员又优于普通职工。第三等是农民群体，这部分人享受的国家医疗卫生投入非常少。

据 2006 年中科院一份调查报告称，在中国政府投入的医疗费用中，80％是为 850 万以党政干部为主的群体服务的。全国党政部门有 200 万名各级干部长期请病假，其中有 40 万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村等，一年开支数百亿元。这个中科院的调查报告后续在 2006 年 10 月 18 日被 CCVT.com 的另外一个报道（《“把钱用到百姓身上”应是医改核心》）引用。后续中科院对外否认发布过这样的报道。让本文的作者奇怪的是中科院和 CCTV 谁在撒谎。中科院是否发布过这样的报告并不重要，重要的是党政干部的高档医疗在中国几乎是众所周知。例如吉林大学第一医院建“八星级”豪华干部病房大楼，再如北京 301 医院的服务对象大部分是党政领导。这些中国顶级医院的主要服务对象就是中共高层官员，并且北京上海几乎聚集了中国最好的医院和医疗技术。例如北京协和医院、北京 301 医院、瑞金医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华东医院、同济医院、北京大学第一医院、广州军区总医院。改革开放以前这些医院几乎不接受普通病人，当前这些医院开始接受普通病人，但却是僧多粥少，所以出现了倒卖挂号的黄牛。当前这些医院虽然会接受一些全国的普通病人，但其收费却不是普通农民和穷人可以负担得起的。

北京大学国家发展研究院名誉院长林毅夫在《中国医疗体系的发展历程与改革探索》中写道，衡量一个国家医疗健康体系的好坏，可以用人均寿命这项指标。如果人均寿命能反映一个医疗健康体系的好坏，那么我们来看下面一组数据。这组数据是关于中国的人均寿命，是中国国内不同阶层人群之间的比较。2015 年，中国平均寿命为 76.34 岁，但是农民的平均寿命是 68 岁，而中共高官的平均寿命为 88 岁。2019 年，城市新生儿死亡率是千分之 2，而农村新生儿的死亡率是千分之 4.1；城市婴儿死亡率为千分之 3.4，而农村婴儿死亡率为千分之 6.6；城市 5 岁以下儿童死亡率为千分之 4.1，而农村 5 岁以下儿童死亡率为千分之 9.4；城市孕产妇死亡率为万分之 1.65，而农村孕产妇死亡率为万分之 1.86。从这组数据可以很明白的看出，中共把民众分为了城市和农村两个大群体，在城市中又细分为党政干部、公务员和其他工人市民。这些不同群体分别享受不同级别的医疗保障。庞大的党政集团享有绝对充足的医疗资源和经费。公务员和其他工人市民群体则按照《城镇职工基本医疗保险制度》规定的范围享受国家医疗卫生投入。尤其是公务员群体，政府在为他们足额缴纳着各种保险，并且缴费基数也是最高，而普通自由执业市民的医保缴费基数一般都是最低工资标准。对于最为庞大的农民群体来说，绝大部分农民没有医保待遇。

在医疗投入方面中共不仅愚弄国人，而且也在欺骗世界。1978 年，世界卫生组织在阿拉木图召开国际会议上，中共宣称用世界 2% 的卫生费用解决了世界 25% 人口的健康问题，甚至还要将“经验”介绍给其他发展中国家。近几年中国在医疗卫生投入虽然有所增加，但依然属于低水平。在 2012 年夏季达沃斯会议上，时任中国卫生部部长陈竺在可持续的卫生体系分论坛上表示，中国的卫生费用占 GDP 比重仅为 5.1%，不但低于高收入国家（平均 8.1%），而且远低于低收入国家的平均水平（平均 6.2%）。而与中国同在金砖国家的巴西和印度分别达到了 9% 和 8.9%。另外中国的医疗资源是按照等级分配，是按照官职大小进行分配的，越是下层人员得到越少。庞大的党政干部群体消耗了大部分的医疗投入，公务员群体和企业职工又消耗了剩余医疗投入的大部分，占人口绝大部分的农民群体只拥有非常少的医疗投入。下面我们分析下从上个世纪中国成立到当前，中国的医疗保障体系发展。这个过程大致分为四大历史阶段。

1949 年虽然在《中国人民政治协商会议共同纲领》中提出逐步实行劳动保险制度，但中共还在忙着国内解放，所以我们的讨论从 1952 年开始。在 1952 年 6 月 27 日，中国发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着公费医疗制度的建立。正是这个制度，中国开始了几十年的医疗不公。公费医疗规定，在国家工作人员范围内实施公费医疗制度，工矿部门则实施 1951 年 2 月发布的《中华人民共和国劳动保险条例》。公费医疗制度保证国家机关和国家事业单位工作人员的保健和医疗问题，而劳保制度则保证企业职工的医疗问题，但占人口绝大多数的农民却没有对应的医疗保障，农民医疗主要依靠的是家庭个体救助、自我保障。总结这个时间段，医疗制度最大特点就是城市医疗浪费和农民没钱医疗。城市的高补贴及医疗浪费现象普遍，而占全国人口 80% 的农民属于自费医疗，基本的医疗保健服务没有得到保障。这个时期的公费医疗制度以及劳保制度没有限制医治范围和花费额度，并且缺乏有效的控费机制，所以导致了医疗费用、药品费用的大量浪费，并且还有套骗药品的行为。从 1955 年开始实行的农村合作医疗制度，采取自愿和互助共济的形式来解决农村缺医少药的问题。到 1956 年，虽然还没有解决所有民众的医疗保障问题，但是中国的完整的医疗制度体系已经形成。各级机关干部以及事业单位的国家工作人员，实行公费医疗制度，医疗费用由国家统一预算，个人无需缴纳费用，医疗采用实报实销。企业工人，实行劳保制度，劳动保险金由企业从职工工资中代扣，个人无需缴纳费用，职工医疗采用实报实销，职工家属医疗 50% 报销。农村实行农村合作医疗制度，基金来源公社福利基金和社员自筹，医疗报销范围和比例各不相同。

从 1956 年到 1966 这段时期，整个国家的医疗保障体系和医疗制度看上去好像非常完美，但完全这是一个不公平的制度。公费医疗方面，由于资金来源于国家财政，因此经费充足，所以机关人员和事业单位的国家工作人员，经常要求医院使用最好的药品，而医院也更愿意讨好领导人，这样就使得公费医疗制度程造成了大量的浪费。对于企业职工来说，效益好的企业职工的医疗经费充足，而效益差的企业职工的医疗经费经常会拖欠。农民的医疗保障看似得到了解决，实际情况还是缺医少药。这是因为合作医疗只是要求农民通过集资看病，但没有解决农村的医院、设备和医生资源。另一个原因是在温饱都难以解决的条件下，合作医疗制度又缺乏中央财政支持，对于农民来说看病钱就是最大的问题。贫穷的社队筹资困难，有不少大队的筹资标准仅为每年 1 元钱，甚至是 1 个鸡蛋。这个时期的医疗资源也是向城市倾斜的。新兴的医疗设备、新培养的医务人员、卫生部的资金，主要流向城市，这必然造成农村合作医疗体系的低水准。农业生产合作社保健站是当时农村合作医疗的组织形式。这种保健站只能治疗感冒一类的疾病，对于慢性病和大病基本上无能为力，所以对于贫苦农民来说，大部分时间已经习惯有病扛着。相比于城市公费医疗和劳保医疗制度，农村医疗卫生没有专门制定相应的保障制度，农村“缺医少药”依然是常态，并且由于医疗资源分配的不公平，城市卫生资源始终难于下沉至农村。据 1964 年的统计，当时在经费使用上，全年卫生事业费中用于公费医疗的占 30%，用于农村的占 27%，其中用于县以下的仅占 16%。这就是说，用于八百三十万享受公费医疗的人员的经费，比用于五亿多农民的还多。还有一个影响较大的特例，从 1959 年到 1961 年，中国经历了所谓的“三年自然灾害”时期，在农村温饱问题都难以解决，更不用说是医疗需要。随着时间发展，由于城市居民人数的增加和大量的医疗浪费，所以城市医疗保障压力也越来越大。因此在 1965 年 10 月 27 日，卫生部和财政部下发了《关于改进公费医疗管理问题的通知》，第一项是取消公费医疗中的营养品和补品，第二挂号费和出诊费改由个人缴纳。但是这没有从根本上改变医疗不公的状态，而农民的缺医少药的状态也没有根本性的解决。准确的说，这个时期的不公平不仅没有改善，反而更为严重。例如 1955 年财政部、卫生部、国务院人事局联合发布《关于国家机关工作人员子女医疗问题的通知》，规定子女享受半公费医疗待遇；1956 年下发的《国务院关于同意国家机关工作人员退休后仍享受公费医疗待遇给卫生部的批复》，同意国家机关工作人员退休后仍旧享受公费医疗待遇，所需经费由国家追加卫生事业费支付。

在 1966 之后，针对城镇的医疗制度进本上定型，在随后的几十年变动已经非常少，直到 2013 年才基本废除。在农村一个新的名词火了起来，赤脚医生和农村合作医疗相辅相成。并且在这个时期开始大规模的培养赤脚医生。赤脚医生主要是根据一些传统的中医知识进行治病，但传统中医是需要非常丰富的治病经验才能成为一个合格的医师，所以这些赤脚医生的医疗水平非常有限。也正是赤脚医生的水平低下，导致对于一些疾病的误诊错诊率很高。1978 年，在阿拉木图召开的世界卫生组织会议上，中共对农村合作医疗制度和赤脚医生作用进行了夸张性的宣传，但实际效果却微乎其微。那个时候的农村，假如不是感冒之类的小病，那就麻烦了。因为社队缺乏技术和设备，“放下锄头拿起针头”的赤脚医生可能对你的病无能为力。因此，你不得不到县城医院里去接受治疗，又因为你是农民，无法享受当时城里人的劳保医疗和公费医疗，所以你还得支付挂号费用和部分医疗费用。然而这部分医疗费用就会给公社的资金造成巨大压力，因此农村合作医疗体系往往对这种送县治疗的病人名额进行限制，同时公社里的赤脚医生往往担任“把关人”的角色，由他们来决定病人是否需要进一步治疗。不难想象，病人可能被别人剥夺看病的权利，而且是大部分病人被别人剥夺看病的权利。另一方面，当时的农村合作医疗，没有中央财政支持，经费困难，导致很多地方合作医疗“春建秋散”。从 1966 年到 1976 年，有一个重要的政治浩劫“文化大革命”，社会的各个层面遭到严重破坏，这 10 年学校不再培养学生，而在校学生均成为了红卫兵。这 10 年间，除了赤脚医生，中国的医院医疗人员不仅没有增加，甚至还在下降。在这段时间一些出生不够红或被打成右派的人员，不仅无法接受医疗救助，甚至经常被批斗致残致死。这些右派不仅有下层民众，甚至很多是国家领导人及子女。到了 70 年代末，随着生活的质量的提高，各种慢性疾病如高血压、糖尿病，心脑血管等在城市居民和党政干部群体中大增。而经历了 10 年浩劫的医疗系统完全无法满足当时的医疗需求。在 70 年代末，每千人医院病床数为 1.94，平均每千人口医生仅为 1 人，一些新设备更是紧缺。在文化大革命时期，缺医少药的中国人仍然在追求更多的疾病治疗方法，例如鸡血疗法、海宝茶、卤碱疗法、甩手疗法、乌龟爬、醋蛋。这些方法中最为奇怪的要数鸡血疗法，在政治因素的作用下甚至风靡全国。这些方法现在看起来不仅不靠谱，而且非常愚蠢，但却可以体现出那个疯狂年代的缺医少药的程度和低下的医疗水平。

1978 年 12 月 18 日，这是一个重要的时间点，中国正式进行改革开放。在医疗保障方面的改革也随即启动，但改变却非常缓慢。对于机关人员和国家事业单位人员来说，他们认为当前的医疗制度非常优越，不需要改变。对于企业职工来说，医疗费报销越来越困难。从 1951 年开始的医疗制度，虽然对农民是不公平的，但几千年来农民一直都是缺医少药，所以农民也没有反抗的动力。针对医疗保障的改革动力不足，而阻力却不小，这就是医疗改革缓慢的原因。所以医疗改革的起点就是一个无关痛痒草案。针对农村的医疗保障，虽然从 1955 年开始实行的农村合作医疗制度，直到 1979 年都没有一个明确的成文的制度。1979 年 12 月 15 日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社联合发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，农村合作医疗的实施正式在制度上得到了确立。农村的包产到户改革后，原有农村集体经济解体，加之没有稳定持续的筹资来源，没有国家财政的支持，农村合作医疗崩溃。公费医疗方面，医疗费用增长越来越快，机关人员和事业单位工作人员浪费严重，导致国家整体支出太高。劳保医疗方面，企业负担越来越重，并且拖欠医疗费用的情况越来越严重。由于公费医疗浪费以及企业拖欠医疗费用，导致公立医院亏损严重，进而导致国家在医疗投入方面压力大增，这就成了当时医疗改革的主要推动力。在 1980 年 8 月，国务院批准了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，这个报告允许私人开设医院，是医院市场化的标志。进一步为了降低国家在医疗投入方面的压力，1985 年 4 月 25 日，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，改革收费制度。正是这个报告的实施，减轻了国家在医疗保障方面的压力，但更重要的是开启了公立医院的市场化进程。医疗制度改革和医院市场化的最终结果就是普通人看病贵，穷人没钱看病。在医保改革前期，机关人员和国家实业单位人员虽然不再可以报销营养品和补品，但还继续享有原有的医疗保障和利益。医疗市场化虽然减轻了国家在医疗保障方面的压力，但却不能解决企业的在医疗保障方面的困境。改革过程中，企业单位开始自负盈亏，原先庞大的劳保支出，成了单位领导们需要重点削减的对象。另外随着部分国营企业的破产改制，更多的企业员工失业、失去医保。从 90 年代开始，劳保制度下的医保覆盖率在城市开始大幅下降，1993 年是 53.73％、1998 年是 42.09％。在 1998 年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，这就是医保史上著名的 44 号文件，标志着中国正式进入社会医疗保险阶段。农村方面，合作医疗也在 1978 年以后渐渐消失，直到 2002 年农村的医疗保障再次处于真空状态。农民在包产到户制度中虽然增加了一定的收入，但看病逐渐成了一大难题。最为悲惨的属于下岗工人，这个群体既没有工作收入，又没有医疗保障。从实施 1985 年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》开始，国家对医院的投入逐步减少，医院维持运转的费用由医院自行解决。医院为了解决医生的收入、医院的运转和基础设施建设，很容易多开不必要的药，或高价药。药价越高，医院盈余越多。并且医院倾向于多做检查，病人不管看什么病，先做一系列检查。所有这些导致病人的财务负担大增，于是看病变得越来越贵。比较绝大多数民众的收入和看病成本，可以看出从 1985 年到 2000 年这段时间是建国后医疗制度最为不公平的年代。这段时间最大的特点就是医疗费快速上涨，普通民众看不起病。农村合作医疗奔溃后，在 2003 年，根据《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》再次建立农村合作医疗，称为新型农村合作医疗。新型农村合作医疗与旧农村合作医疗的一个重要区别是新型农村合作医疗在筹资缴费由政府补助一部分。针对城镇中的无业人员，实施 2007 年发布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。到此时间看似全民都可以参加不同的医疗保障，我们整理一下这个时候的不同类型保障。在机关人员和国家事业单位人员范围内，实行公费医疗，尤其是高层党政干部；在企业职工范围内，实行 1998 年发布的城镇职工基本医疗保险；在城市无业人员范围内，实行城镇居民基本医疗保险；在农村实行新型农村合作医疗。这四类医疗制度，保障最为全面、最为优越是公费医疗，其次是城镇职工医疗，再次是城镇居民保险，最后是新型农村合作医疗。虽然在 1998 年就已经颁布实施了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，但在事业单位人员范围内依然执行公费医疗。从建国到 2010，医疗保障制度中最为被人诟病的就是公费医疗。由于医疗制度改革的实施人员就是公费医疗的受益人，所以前期的医疗制度改革中公费医疗制度几乎没有变化。迫于资金的压力，也迫于舆论，2010 年终于启动了公费医疗改革。到 2013 年虽然饱受争议的公费医疗制度降下帷幕，但医疗改革使公务员的超国民待遇很大部分变相保留，并且公务员中的党政干部依然享受着高干医疗，只不过“从吃财政变成了吃医疗保险”。这可以认为是在医疗改过程中，各种力量的在妥协后达成了一致。在此之后，虽然医疗制度还在变化，但都属于微调，并且制度的不公平一直没有改变。这也就是当前中国穷人看不起病的主要原因。

我们总结从 1952 年到当前的医疗制度变化，整个过程中最为关键的公平问题一直没有解决，而其中不公平的部分越来越隐蔽。另外，对于医疗制度中的不公平，很少有人鲜明的进行反对。主要原因有如下几条。第一，中国几千年的不平等，早已使下层群体习以为常；第二，中共的无耻宣传让大家认为当前的医疗制度非常公平。在上个世纪医疗制度最为不公平的时候，中共依然在宣扬其优越的医疗制度。接下来的医疗制度主要需要解决如下问题。第一，争取医疗公平，减少和取消党政干部及公务员的特殊待遇；第二，增加医疗经费的国家投入，提升乡县一级医疗机构的技术实力；第三，针对医疗过程中病人、医生及医院的权益进行立法保障，减少医患矛盾；第四，针对下层群体，降低医疗报销的门槛，提升报销比例；第五，毕竟医院属于公益组织，在医院商业化的情形下，需要针对医院立法，对其进行严格监控；第六，国家在医疗经费方面的投入及使用方面需要明确和公开。上面这些目标大部分都会触动党政干部和公务员的利益，所以从上到下的改革肯定不会达到这样的目标。只有使下层民众明白当前医疗制度的不公平，并且这些下层民众敢于反对现有的医疗制度，才有可能使改革达成上述目标。中共一直宣扬其制度的优越性，但医疗制度的优越性最重要的特征是，医疗保障针对不同群体民众之间的公平性。从 1952 年开始，中国的医疗制度虽然经历多次变化，但是党政干部和公务员在医疗保障方面一直享受着超国民待遇，究其原因就是权力集团的自私性和贪婪性。如果想要改变这种不公平的状态，后续医疗改革的推动力必须是从下到上，也就也是说必须是下层群体的觉醒。从当前来看，这种不公平制度的至少还要维持很久，至于还会持续多久，这里无法预言。当民众意识到不公平，并且会主动争取自己的权利时，这种不公平的制度才有可能结束。

中共总是把光鲜亮丽的一面展现给全世界，但事实一般来说都是相反的。下面举一些中共无耻谎言的例子，方便大家认清中共。中央政府门户网和中国人大网在 2013 年 8 月 28 日报道《中国已建成全球最大的传染病疫情直报系统》。又如 1978 年，世界卫生组织在阿拉木图召开国际会议上，中共宣称用世界 2% 的卫生费用解决了世界 25% 人口的健康问题。又如 2019 年 9 月 26 日，庆祝中国成立 70 周年活动新闻中心举办第二场新闻发布会。国家卫生健康委员会主任马晓伟在会上指出，我国医保覆盖人口达到了 13 亿多，参保率稳定在 95%，建立了世界上最大基本医疗保障网。马晓伟表示，我国主要健康指标优于中高收入国家的平均水平，用比较少的投入解决了全世界六分之一人口的看病就医问题。